חברת הביטוח סירבה לשלם: חלית לפני שהרופא אמר

לחץ נפשי, חרדה? זו הכתובת בשבילך
מתי אדם נחשב לחולה סרטן – כשקיימים בגופו תאים סרטניים, או כשרופא מומחה קובע שהוא לקה במחלה? בדיוק בשאלה הזו התנגחו הצדדים בתביעה אותה הגישו עורכי הדין דוד פייל ונדב ליטמן ממשרד עורכי הדין פייל ושות', נגד חברת הביטוח.
התביעה הוגשה בשמה של אישה שרכשה פוליסת ביטוח שהבטיחה לה פיצוי כספי במקרה שבו תתגלה בגופה מחלה קשה –  אחת מתוך רשימה של מחלות הכוללת בתוכה גם סרטן.
בדומה לפוליסות ביטוח אחרות, גם לפוליסה זו קדמה תקופת אכשרה בת 90 יום, תקופה שבה הלקוחה החלה לשלם את דמי הפוליסה – אך טרם הייתה זכאית ליהנות מהזכויות המוקנות לה מתוקף הביטוח אותו רכשה.
לקראת סוף תקופת האכשרה החלה האישה לחוש ברע, פנתה לבית החולים, שם ביצעו הרופאים בגופה ביופסיה. לאחר מספר ימים הגיעו תוצאות הבדיקה, והיא התבשרה על ידי רופא מומחה כי לקתה בסרטן קשה מסוג לימפומה הודג'קין. תוצאות הביופסיה והאבחנה מהרופא בדבר מחלתה ניתנה לה מספר ימים לאחר תום תקופת האכשרה.
התובעת פנתה לחברת הביטוח על מנת לקבל את הפיצוי שהובטח לה בפוליסה, אך דחו את תביעתה בטענה שהרגע שבו ביצעה את הביופסיה שהעלתה ממצאים סרטניים, הוא הרגע הקובע ולמעשה זו ההוכחה שהיא חלתה בסרטן עוד במהלך תקופת ההכשרה ולכן– לא מגיעים לה פיצויים.
האישה פנתה לעורכי הדין נדב ליטמן ודוד פייל, אשר הגישו בשמה תביעה. לדבריהם, עצם הטענה כי קינון מחלת סרטן מהווה את מקרה הביטוח – מרוקנת מתוכן רבות מפוליסות הבריאות, מפני שברוב המקרים הסרטן מקנן שבועות, חודשים ולעיתים אף שנים לפני שהוא מאובחן.
עוה"ד ליטמן ופייל הפנו את בית המשפט לפרשת "שלזינגר" שנדונה בבית המשפט העליון, שם קבע בית המשפט העליון כי ברגע שקיים תנאי נוסף הנדרש לצורך קבלת תגמולי הביטוח, הרי שהוא מהווה חלק ממקרה הביטוח. היות והתנאי הנוסף במקרה זה הוא אבחנה של רופא מומחה – מקרה הביטוח מתממש במלואו רק לאחר מתן אבחנה זו.
כמו כן טענו עוה"ד פייל וליטמן שאם תתקבל עמדת חברת הביטוח, לפיה מועד פרוץ המחלה ייחשב מעת קינונה – אזי עלולים להיווצר אבסורדים משפטיים רבים. כך למשל עלול להיווצר מצב שבו אדם יגלה את מחלתו לאחר שכבר חלפה לה תקופת ההתיישנות המאפשרת לו הגשת תביעה.
כבוד השופט עידו רוזין מביהמ"ש השלום בהרצליה קיבל את עמדת התביעה.
לדבריו, בפוליסה לא נכתב כי חברת ביטוח תשלם פיצויים לפני שתוגש לה אבחנה מרופא מומחה. על כן אבחנה זו איננה עניין פרוצדורלי או שולי – אלא תנאי הכרחי למקרה הביטוח, ועל כן התאריך שבו אובחנה התובעת כחולת סרטן ע"י רופא מומחה הוא התאריך בו ארע מקרה הביטוח.
בנוסף, יישם השופט רוזין בפסק דינו לראשונה את הלכת "ביבי כבישים" (ביבי כבישים נגד רכבת ישראל), וקבע כי כל חוזה יש לפרש בהתאם למהותו. השופט רוזין קבע כי חוזה ביטוח אינו חוזה סגור, ויש להתייחס לתכליתו הסובייקטיבית ולכוונת הצדדים בעת כריתת החוזה. כך, כי אין ספק שציפיית המבוטח בכלל, והתובעת בפרט, היא לקבל תשלום בעת גילוי המחלה, שכן אין להסיק שמבוטח ירצה לקבל תשלום בגין מצב שאינו מודע לו.
לכן כוונת הצדדים ואופן ניסוח הפוליסה מובילים לפרשנות אחת, בה ההתניה הנוספת לאבחון המחלה ע"י מומחה, תפורש לטובת המבוטח כחלק ממקרה הביטוח – דברי השופט רוזין.
משרד עו"ד דוד פייל ושות' http://www.df-law.co.il   מתמחה ברשלנות רפואית, נזקי גוף ובתביעות מול חברות ביטוח ומוסדות רפואיים.