חברת הביטוח מסרבת לשלם: זה מום מולד

תביעה: תושבת הוד השרון לקתה באירוע לב ועברה השתלת מסתם מן החי. חברת הביטוח מסרבת לפצותה בטענה שכלל לא עברה אירוע לב על פי תנאי הפוליסה

ניתוח
ניתוח
כל מה שאתה זקוק לו באינטרנט

ניסיונות חברות ביטוח לחמוק מפיצוי מבוטחים הופכים למתוחכמים יותר ויותר – כך לפחות נטען בתביעה אותה הגישו עוה"ד רפאל אלמוג ויואב גפני ממשרד אלמוג שפירא, בשם ירקנית מהוד השרון – נגד חברת ביטוח.

על פי התביעה לקתה תושבת הוד השרון (61) באירוע לב חמור, פונתה לביה"ח מאיר בכפר סבא, ושם עברה ניתוח לב במהלכו הושתל בלבה תותב ביולוגי.

האישה, שרכשה פוליסת ביטוח בריאות המבטיחה פיצוי במקרה של מחלות קשות, ובשל אובדן כושר עבודה, פנתה לחברת הביטוח בבקשה לזכות בפיצוי משני הרכיבים הללו.

אך חברת הביטוח סירבה לפצותה בשני המקרים.

בנוגע לפיצוי עקב מחלות קשות, סירבה חברת הביטוח להעניק לה פיצוי בנימוק שהאישה כלל לא עברה אירוע לב על פי תנאי הפוליסה, וכי השתלת המסתם מן החי נעשה בלבה בשל מום ממנו סבלה מלידה.

בנוסף, טענו בחברת הביטוח, כי האישה הועברה לפוליסת ביטוח בריאות מסוג חדש שאיננה כוללת פיצוי בגין מחלת הלב בה לקתה.

לדברי עוה"ד אלמוג וגפני, המייצגים את האישה, זהו נימוק מקורי במיוחד, מפני שחברת הביטוח לא ביקשה את רשותה של המבוטחת לעולם לעבור לפוליסה חדשה ומפלה, ולראייה – חברת הביטוח טרם העבירה אליו, למרות בקשותיו, את האישור למעבר פוליסה עליו חתומה האישה.

על פי התביעה, חברת הביטוח סירבה להכיר גם באובדן כושר העבודה של הירקנית – בנימוק שהיא יכולה, במצבה, לעסוק בעיסוקים אחרים מירקנות.

בצר לה פנתה האישה לעוה"ד רפאל אלמוג, אשר הגיש בשמה תביעה במסגרתה הוא מבקש מבית המשפט להורות לחברת הביטוח לפצות את האישה על מחלת הלב בה לקתה, השייכת לרשימת המחלות הקשות בפוליסה, וכן להכיר באובדן כושר העבודה ממנו היא סובלת.

מומחה ברפואה תעסוקתית, ד"ר מריו סקולסקי, אשר חוות דעתו צורפה לתביעה, קובע כי התובעת סובלת מאובדן כושר עבודה מוחלט וקבוע, מפני שאיננה מסוגלת לעמוד במאמצים הפיזיים והמנטליים הנדרשים ממנה כירקנית, ובשל השכלתה הנמוכה – שלא מאפשרת לה לעסוק בעבודות משרדיות המתאימות למגבלותיה.

ד"ר רוברט הפנר, מומחה לקרדיולוגיה ולרפואה פנימית שבדק את האישה, קבע כי האישה לקתה באוטם שריר הלב בערב הגעתה לחדר מיון בי"ח מאיר.

"האבחנה של אוטם שריר הלב מושתתת על שלושת המדדים הרשומים במכתב של מנורה מבטחים: כאבי חזה אופייניים, שינויים חדשים בא.ק.ג ועלייה פתולוגית בטרופונין, כפי שהמפקח על הביטוח הגדיר", קבע ד"ר הפנר.

עו"ד רפאל אלמוגhttps://www.rlaw.co.ilהנו שותף מייסד במשרד עורכי הדין אלמוג – שפירא, המתמחה בביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית, מרצה לדיני ביטוח בפקולטה למשפטים במסלול האקדמי המכללה למינהל‎ ויועץ משפטי ללשכת סוכני הביטוח בישראל בתחום הבריאות והסיעוד.

השארת תגובה